化脑

某15岁中学生,诉15小时前冲凉后感发热、头痛、呕吐,发热时感全身皮肤发烫,未测量体温,头痛为双侧颞部搏动性头痛,发作性,头痛频繁,无咳嗽咳痰、腹痛腹泻、全身皮疹、畏寒寒战等不适,急诊体温39摄氏度。既往史:自诉近半年来出现2次类似症状,自行口服“止痛药物”并睡觉后可完全好转,医院治疗。体格检查:全身皮肤潮红、皮温高,未见皮疹,未见扁桃体肿大,未触及淋巴结肿大。心肺查体无异常。神经系统查体(-)。

辅助检查:头颅CT(夜间急诊报告):右侧基底节区可疑低密度影,伪影待排。右侧基底节区下方见一小结节状低密度影,多为脉络膜裂囊肿;双侧上颌窦粘膜稍增厚,鼻中隔偏曲,腺样体肥大。

MR:上矢状窦内结节状不强化影,建议结合CTV检查除外静脉窦血栓;小脑扁桃体疝;双侧脑室后角斑片DWI高信号影,建议随访;鼻中隔偏曲,左侧下鼻甲肥大,双侧上颌窦黏膜稍增厚;腺样体肥大。

入院查血象、PCT,腰穿:

诊断:化脑,经头孢曲松+青霉素治疗好转。

复查血象:

儿童(<18岁)化脑指南:

细菌性脑膜炎常见的病原随年龄变化而不同:

1~3月龄,常见病原为大肠埃希菌、B族溶血性链球菌、肺炎链球菌;

3月龄,肺炎链球菌最为常见,且随年龄增大所占比例逐渐增高;

其他病原如流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌常见于3~6岁组;

脑膜炎奈瑟菌和李斯特菌则多见于6岁以上儿童。

免疫功能低下的患儿,除肺炎链球菌和大肠埃希菌外,易发生少见病原菌引起的脑膜炎,如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、单核细胞增生李斯特菌等。

细菌性脑膜炎患儿在有效抗菌药物治疗48-72h后,体温不退或体温下降后再升高;或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起、头围增大、颅压增高等症状,需警惕并发硬膜下积液、积脓、积血、脑积水可能;头颅磁共振成像或CT增强见脑室管膜、脉络丛强化需考虑脑室管膜炎,确诊依靠脑室穿刺。

实验室检查:脑脊液、外周血培养、炎性指标。

抗菌治疗:

1、时机:疑似细菌性脑膜炎时,建议入院后1h内静脉应用足剂量、易透过血脑屏障、具有杀菌作用的抗菌药物。

2、初始经验治疗和调整:抗菌药物的选择要从患儿年龄、细菌入颅途径、颅外感染灶、该地区脑膜炎常见细菌谱几个方面综合判断可能的致病细菌,并考虑这些社区获得细菌的耐药情况,作出合理选择,经验性治疗阶段可联合应用抗菌药物。

考虑到我国肺炎链球菌常见,该菌脑膜炎型的青霉素和头孢菌素药敏折点高,脑膜炎型菌株对青霉素和三代头孢的耐药率高,建议将三代头孢菌素加万古霉素作为初始经验治疗方案。对头孢菌素过敏患儿,经验性治疗阶段需兼顾其他细菌,可选用美罗培南替代治疗。

3.疗程:对所有细菌性脑膜炎患儿均应坚持足疗程的抗菌药物治疗。当致病菌不明确时,结合临床疗效建议至少治疗2周。足疗程治疗后效果不满意者,应分析原因,注意排查其他部位病灶及并发症,视情况决定是否延长抗菌药物疗程或调整治疗方案。

4.停药指征:目前细菌性脑膜炎没有明确的停药指征,现有的停药建议大多基于临床经验。根据国内外研究现状结合我国实际情况建议,按标准疗程完成治疗并满足以下条件可停用抗菌药物:症状体征消失、体温正常1周以上,脑脊液压力、细胞数低于20个且均为单个核细胞、蛋白和糖正常,脑脊液培养阴性,没有神经系统并发症。

对症支持治疗:脑水肿脱水降低颅高压。

糖皮质激素的应用:根据细菌性脑膜炎的病原菌和病情严重程度决定是否早期应用糖皮质激素。伴有液体复苏失败的脓毒性休克的脑膜炎,推荐使用激素。常用地塞米松,推荐剂量[0.15mg/(kg·d),6h1次,2~4d],应在抗菌治疗开始前或同时使用,在开始抗菌治疗后4h内仍可应用。糖皮质激素应用时机掌握不当、使用时间过长则弊大于利。

并发症的处理:

硬膜下积液、积脓、积血

脑积水

脑室管膜炎

抗利尿激素分泌异常综合征

癫痫

智力或行为障碍

其他:部分患儿可出现脑梗死、静脉窦血栓形成、脑脓肿、智力或行为障碍、视力障碍、轻度瘫痪等长期后遗症,应注意监测、及时处理。

避免二重感染。

中华医学会儿科学分会神经学组.儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗专家共识[J].中华儿科杂志,,57(8):-.

紫萼

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长按







































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